校学发( )第 号
被处分学生:姓名 、性别 、出生年月 、民族
籍贯 、学院 、专业 、班级 、学号(身份证号)
违纪事实:
处分依据:
处分结果:
(单位盖章)
年 月 日
送达方式记录:
1、本人签收。 签名: (经办人:1、 2、 年 月 日)
2、当面宣布。 (经办人:1、 2、 年 月 日)
3、公告。 (经办人:1、 2、 年 月 日)
4、其它。 (经办人:1、 2、 年 月 日)
送达说明:
1、处分书一式两份,受处分学生如对以上处分决定有异议,在接到本处分决定书之日起5个工作日内,可以向学校学生申诉处理委员会提出书面申诉,在申诉期内未提出申诉的,视为同意处分决定。
2、受处分学生如拒绝签收本决定书,或因无法与学生联系,则采取当面宣布或校内公告等方式予以通知或通告。采用当面宣布方式送达的其申诉时效仍为5个工作日,采用校内公告等方式送达的其申诉时效为30天,在申诉时效内受处分者未提出申诉的,视为同意处分决定。
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